带病投保案例分析,想要顺利理赔必须看

带病投保这一情形通常发生在健康险当中。在投保这类保险时,保险公司往往要根据投保人的身体健康状况来确定保障范围和保险费用。下面为大家推荐《带病投保案例分析,想要顺利理赔必须看》，欢迎阅读。

带病投保案例分析,想要顺利理赔必须看

带病投保这一情形通常发生在健康险当中。在投保这类保险时,保险公司往往要根据投保人的身体健康状况来确定保障范围和保险费用。因此，会要求如实告知健康状况。

事实上,有些疾病潜伏期很长,短时间内可能自身都无法察觉,因而在投保时由于自己并不知情,也就无法从实告知,这种便属于无意识带病投保。

《保险法》的“不可抗辩条款”规定,“投保人两年内由于未尽如实告知义务,隐瞒或者瞒报了足以影响保险公司承保的相关事项,保险公司可不予履行保险责任的赔付,两年后则不可以因未如实告知而拒绝赔付。”

举例来说,某客户并不知道自己患病了,投保时也没有申报。两年内,病情表现出来并开始恶化,最后导致需要赔付。保险公司知情后,有权将合同解除。如果投保满了两年,保险公司基本不会因为当初没有发现病史而拒赔。

不过,如果这位客户存在恶意或者故意行为,情况就不一样了。比如说,保险公司查到明确的医疗记录但投保人没有申报,即使投保超过两年,保险公司仍可能将医疗记录作为证据而拒绝赔付。

下面有两个关于不可抗辩条款的案例

案例一：“糖尿病史”

2015年9月，杨某自己投保了某寿险及附加终身重疾险，保险金额分别为12万元和4万元。2017年11月，杨某被医院诊断为脑干梗塞后遗症(属于重大疾病)。2011年3月3日，杨某向保险公司申请理赔。同年3月11日，保险公司做出拒赔决定：解除保险合同;退还所交保费12000元。经多次协商理赔未果，杨某遂诉至法院，要求保险公司给付保险金。

庭审中，保险公司辩称，杨某在投保前曾因患冠心病、二型糖尿病住院治疗，而在投保前杨某未履行如实告知义务，因此保险公司有权解除保险合同。

法院经审理认为：保险合同生效日为2015年9月29日，保险公司于2017年11月11日才提出与原告解除保险合同，已超出法律规定的二年期限，原告作为投保人依法享有取得理赔款的权利，遂判决保险公司赔偿投保人杨某4万元。

分析：此案例就是一个典型的虽然未如实告知，但是由于保险法第16条两年不可抗辩条款的规定，顺利获得了理赔的案例。

案例二：“乳腺癌”

客户李某2016年1月18日投保某重疾产品缴费6000元，2018年因乳腺癌申请报案，要求正常赔付。经调查：2015年客户在医院因发现右乳肿块一年住院治疗，出院诊断：右侧乳房癌，癌症确诊时间为2015年12月11日，出院后立即投保。客户隐瞒投保前病史，事实清楚明确，恶意投保动机明显，证据确凿，故保险公司案件做拒付处理。

分析：带病投保满两年肯定能赔付吗，此情况的答案非常明显了，是不适用两年抗辩期的，换句话说就是变相鼓励恶意骗保行为，而且目前法院类似的判例比较多，都是支持拒赔的。而且案例中的这种情况，如果保险公司以“骗保”的形式起诉消费者，客户或许会承担一定的法律责任，如果保险公司掌握用户“骗保”证据，不仅仅是退还保费，很有可能会有牢狱之灾。

其实，“不可抗辩条款”的初衷，旨在维护被保险人的利益，但并非任何情况都适用此条款。

买保险容易理赔难?

买人寿保险被拒赔的理由很多，但是顺利理赔的理由是惊人的相似，那就是标准体承保(过往病史如实告知)，买全面附加险，县级以上公立医院就诊，就是这么简单。

一、标准体承保

买重疾险和医疗险时都有健康告知，如果客户已经有住院记录，社保有过报销，就一定要如实告知，提供就诊资料，保险公司会安排免费体检，只有按照这个流程承保的保单，理赔不会遇到麻烦，保险公司爱怎么调查就怎么调查，不需要担心。

二、买全面附加险

任何人去医院就诊只有两种情况，要么是意外，如猫爪狗咬、摔倒等等，要么是疾病，如感冒发烧、癌症等，买了附加住院医疗和意外医疗，只要是标准体承保的保单，住院治疗后基本就是赔多少的问题，而不是担心能不赔的问题。

附加险买了就能赔，没有买，哪怕年交保费1个亿，也不会赔一毛钱，理赔按合同执行。

三、公立医院就诊

一般是要求县级人民医院的标准以上，任何打广告的私立医院，商业保险一般一律不赔，除非特殊情况意外可能通融赔付。

总结：很多人说怀孕了、没有交费、整容、打架斗殴为何没有得赔，这些没有得赔不是保险问题，属于常识方面的问题。所以身体健康的时候买全面的附加险，有事到县级公立医院就诊及时报案，拒赔的概率就极小，比如买了车险全面三责、车损等等附加险，只要证件齐全，不酒驾不违法，出了车祸需要担心拒赔吗?

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